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Documentation clinique en ergothérapie : les bonnes pratiques
Table des matières
La documentation clinique est souvent perçue comme une contrainte. Pourtant, bien menée, elle est un atout pour le praticien comme pour le patient.
Les enjeux de la traçabilité
En cas de contrôle ou de litige, vos notes constituent la preuve de votre pratique. Une documentation lacunaire peut remettre en question la qualité de votre prise en charge aux yeux d'un tiers.
Que doit contenir un compte rendu ?
- Date et durée de la séance
- Objectifs travaillés
- Observations cliniques
- Évolution par rapport à la séance précédente
- Plan pour la prochaine séance
Fréquence et format
Documentez immédiatement après la séance, tant que les informations sont fraîches. Le format importe moins que la régularité et la précision.
Automatiser sans déshumaniser
Les outils d'assistance à la rédaction peuvent accélérer la production de comptes rendus sans en altérer la qualité clinique — à condition de toujours relire et valider le document final.